Приложение № 2
к Порядку организации работ по выдаче разрешения на допуск в эксплуатацию энергоустановок
(в ред. Приказа Минприроды РФ
от 20.08.2008 № 182)
Образец
Руководителю  
(полное наименование 

территориального органа Ростехнадзора)

(инициалы и фамилия руководителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о проведении осмотра и выдаче разрешения на допуск в эксплуатацию котельной

(наименование заявителя, юридический, почтовый адрес, ИНН)

Телефон		Факс		
В лице  

(должность, Ф.И.О. руководителя)
Для физического лица  

(почтовый индекс, адрес и телефон)
Паспортные данные  

(серия, номер паспорта, кем и когда выдан)
Просит произвести проверку документации, осмотр энергоустановки и выдать разрешение на допуск в эксплуатацию  

(наименование энергоустановки, адрес)
Назначение котельной установки (котельной):  

1. Состав и характеристика оборудования котельной установки (котельной):
1.1. Состав и характеристика оборудования котельной
Наименование	Единица измерения	Величина (количество)	
Установленная (располагаемая) мощность	Гкал/час (МВт)		
Подключенная нагрузка
в соответствии с ТУ на подключение	Гкал/час (МВт)		
Топливо основное/резервное	Газ/мазут/уголь/ДТ		
Теплоноситель	Вода/пар		
ХВО	Тип/производительность		
Деаэратор	Тип/производительность		
БАГВ	Емкость м3, к-во		
Подогреватели (сетевые, ГВС)	Тип/производительность		
Мазутный бак (бак запаса ДТ)	м3		
1.2. Характеристика установленных котлов
Пор. №	Тип котла	Завод. №	Завод-изготовитель	Теплоноситель (вода/пар)	Установленная мощность (Гкал/час)	Давление пара (воды) (МПа)	Температура пара (воды),
°С	КПД
при работе на основном топливе, %	КПД
при работе на резервном топливе, %	
1										
2										
1.3. Характеристика теплоносителя, подаваемого в тепловые сети или теплопотребляющие установки (на границе балансовой и (или) эксплуатационной ответственности)
Наименование теплоносителя	Давление теплоносителя, МПа	Температура теплоносителя
при расчетной температуре наружного воздуха, °С	Расход (тонн/час)	
	Р1	Р2	Т1	Т2	G	
Вода						
Пар				
Возврат конденсата	Давление, МПа:	Расход,		
				т/ч				
						
2. Техническая документация.
2.2. Проект котельной установки (котельной) разработан  

рег. №		, срок действия до “		”		20		г., по Техническому заданию, выданному	
	за №		от “		”		20		г.	
на установленную мощность		Гкал/час.	
2.3. Проект котельной установки (котельной) рассмотрен:
организацией, выдавшей ТУ: заключение №		от “		”		20		г.	
2.4. Монтажные работы выполнены		Лицензия		рег. №	
	, срок действия до	“		”		20		г.	
2.5. Основное и вспомогательное оборудование котельной представлено к допуску с оформленными паспортами и актами индивидуальных испытаний.
2.6. Акт проведения ПНР котельной установки (котельной) от	“		”		20		г. №		
пусконаладочной организацией.
2.7. Разрешение на допуск электроустановок котельной от	“		”		20		г. №		
2.8. Акты приемки приборов учета:
- топлива топливоснабжающей организации, выдавшей ТУ №		от “		”		20		г.	
- теплоносителя №		от “		”		20		г.	
2.9. Акты технического освидетельствования оборудования, зданий и сооружений котельной №  

от “		”		20		г.	
2.10. Акты разграничения балансовой и (или) эксплуатационной ответственности со сторонними организациями:
- газ №		от “		”		20		г.	
- вода №		от “		”		20		г.	
- теплоноситель №		от “		”		20		г.	
2.11. Акт приемки газопроводов и газоиспользующих установок для проведения комплексного опробования (пусконаладочных работ).
3. Организация эксплуатации.
3.1. Эксплуатация котельной осуществляется персоналом организации  

	, Лицензия		рег. №		
от “		”		20		г. Договор №		от “		”		20		г.	
3.2. Ответственный за исправное состояние и безопасную эксплуатацию тепловых энергоустановок:
от владельца котельной		, назначен приказом №		
от “		”		20		г., который прошел проверку знаний ПТЭ и ПТБ 
	
(протокол от		г. №		);	
от специализированной организации -		, назначен приказом №	
	от 		г., который прошел проверку знаний ПТЭ и ПТБ
	
(протокол от “		”		20		г. №		).	
3.3. Количество и квалификации теплотехнического персонала, согласно утвержденному положению

№		от “		”		20		г. об энергослужбе:	
Штат:		; факт		.	
3.4. Состояние защитных средств, их достаточность:  

3.5. Наличие оперативно-технической документации:
- перечень необходимых инструкций, схем положений утвержден от “		”		20		г.;	
- утвержденной принципиальной тепловой схемы		;	
- должностных инструкций		;	
- инструкций по эксплуатации основного и вспомогательного оборудования котельной
	;

- противопожарных инструкций, инструкций по ОТ и ТБ		;	
- списков лиц, имеющих право выдачи нарядов, утвержденных приказом (распоряжением)

№		утв. от “		”		20		г.;	
- перечень работ, осуществляемых по нарядам, утвержден приказом №		
от “		”		20		г.;	
- списков лиц, имеющих право оперативных переключений, утвержденных приказом (распоряжением)

№		от “		”		20		г.	
3.6. Наличие журналов в соответствии с требованиями обязательных Правил, в том числе:
оперативного  

распоряжений  

инструктажей персонала  

проверки знаний  

учета защитных средств  

учета дефектов и неполадок с оборудованием котельной  

учета работ по нарядам и распоряжениям  

заявок на вывод оборудования из работы  

учета проведения противоаварийных и противопожарных тренировок  

журнал учета состояния КИП и А  

журнал учета качества питательной, подпиточной, сетевой воды, пара и конденсата  

журнал учета тепловой энергии и теплоносителя в водяных (паровых) системах теплопотребления

другие  

Приложение: комплект документации на		листах в		экз.	
Руководитель (заявитель)  

“		”		20		г.	
М.П.